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预算金额：￥240000 元 采购方式：
项目需求详情
一、委托服务内容
（一）目标任务：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）、《第三方机构参与兵团医疗保障基金监督管理工作暂行办法》和兵团、第四师**市2027年基本医疗保险稽核风险防控及长期护理保险监管工作要求，核查门诊慢特病鉴定及外伤住院涉及的医疗保障基金使用情况；协助完成医保智能监控系统、反欺诈系统疑点数据处理；核查零星（手工）报销业务（含医疗救助）及生育医疗费手工报销业务；配合医保部门完成医药机构准入工作；核查长期护理保险定点失能等级评估机构的评估行为及定点护理服务机构的服务质量与服务过程；配合医保部门完成国家、兵团下发的疑点线索处置，协助处理举报投诉工作。
（二）检查范围及内容：
1.稽核风险防控方面
（1）按月核查门诊慢特病鉴定及外伤住院涉及的医疗保障基金使用情况，其中门诊慢特病鉴定全量核查，外伤住院抽查比例不低于10%，并出具核查报告。重点核查是否存在将不符合门诊慢特病鉴定标准人员纳入保障范围，是否存在将不符合外伤报销范围的人员纳入医保基金支付。同时协助医保部门完成疑似违规数据的处理、下发及文书归工作。
（2）按月完成医保智能监控系统疑点数据处理。对智能监控系统复审、合议、终审环节进行处理，及时协助将需要申诉的疑点数据推送至定点医药机构，受理定点医药机构申诉，提出违规定性定量判定。
（3）协助完成医保反欺诈系统疑点数据处理。对下发疑点数据进行分析处理，及时协助将需要申诉的疑点数据推送至定点医药机构，受理定点医药机构申诉，形成明确的处理建议，配合医保部门完成相关文书、资料的归档工作。
（4）按月抽查支付医保基金较高的零星（手工）报销业务及生育医疗费手工报销业务，抽查比例不低于50%（以人数为占比），全面核查手工报销医疗救助业务，并出具检查报告。重点核实报销比例和限额、报销项目、报销资料、报销范围、报销时限等是否符合医保政策要求。
（5）配合医保部门完成医药机构准入工作，依据相关医保政策法规，对申请医**点的医药机构开展现场评估，评估其实际运营情况和服务能力，形成专业的评估结论和建议。
（6）配合医保部门完成国家、兵团下发的疑点线索处置，协助处理举报投诉工作。
2.长期护理保险方面
（1）对长期护理保险失能等级评估机构开展合规监管
对申请复评且复评通过人员进行全量复查，通过查看评估档案，核查评估机构是否按照失能等级评估标准、规定工作流程开展评估工作，排查是否存在等级高估、虚假评估、代评、漏评及走过场等违规行为。
2.对长期护理保险定点护理服务机构开展合规监管
对基金支出排名靠前的8家服务机构开展实地核查，每家抽取失能人员比例不低于50%。主要核查护理服务时长真实性、服务质量合规性、人员资质合法性等内容。
3.其他。协助完成长期护理保险相关举报投诉、疑点线索的专项核查。
（三）人员要求：
受托方按照委托方的需求，在服务期间内，安排相应的专业人员(主要为医学、信息、大数据分析等专业人员，且应为投标文件中所列人员），具体要求如下：
1.稽核风险防控核查人员要求
（1）道德良好，近3年来在工作中未受到有关部门的重大行政处罚。
（2）持有执业医师资格证的医学专业人员，熟悉医学专业知识及医保政策，具备数据分析能力，具有对医药机构和医务人员违规、违法诊疗等核查、调查工作经验。
2.长期护理保险核查人员要求
（1）总体配置要求。服务期间内，受托方应安排不少于2名监管人员（应为投标文件中所列人员），其中至少包含1名医学专业人员。根据阶段性任务需要，可增配信息、财务或大数据分析等专业背景人员予以辅助。
（2）人员资质与业务适配要求。
①承担长期护理保险失能等级评估机构监管的人员，应具备医学（临床、康复或护理学方向）专业背景，熟悉《长期护理失能等级评估标准》及操作规范，能够独立判断评估过程是否合规、评估结论是否与失能人员实际身体状况相符，具有检查、调查的工作经验。
②承担长期护理保险定点护理服务机构监管的人员，应具备医保管理、临床或护理相关专业背景，熟悉长期护理保险护理服务项目目录及服务规范，能够有效核查护理计划执行情况、服务时长及质量，具备入户调查、家属问询及现场取证的实操能力。
3.人员调整要求
受托方应按合同约定派出人员并提供服务，确保人员队伍相对稳定。如因特殊情况需调整派出人员，受托方应书面向委托方提出申请，在征得委托方同意后方可更换；未经委托方同意，受托方不得擅自变更派出人员。
（四）其他：本合同生效后，受托方安排工作人员协助委托方开展医保稽核风险防控日常工作，并完成委托方交办的其它相关辅助工作。
发布时间：2026-10-20 17:40:43
采购编号：****
座机电话：0999-****684
采购单位：****
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